Ketika klaim asuransi kesehatan yang ditolak oleh kecerdasan buatan meningkat, rasa frustrasi meningkat secara nasional — Dateline USA

melewati Seren Ozturk

Pembunuhan CEO UnitedHealthcare Brian Thompson telah memicu perdebatan nasional mengenai kenaikan biaya perawatan kesehatan dan penolakan klaim.

Saat ini, AI digunakan untuk menolak jutaan klaim asuransi kesehatan, dan dua pertiga organisasi layanan kesehatan berencana meningkatkan pengeluaran AI dalam tiga tahun ke depan.

Lanskap Asuransi Kesehatan dan Kecerdasan Buatan

“Asuransi kesehatan cenderung memiliki hubungan yang paling tidak berfungsi antara pemegang polis dan perusahaan asuransi di seluruh industri asuransi,” kata Dr. Katharine Hempstead, pejabat kebijakan senior di Robert Wood Johnson Foundation, dalam sebuah konferensi pada hari Jumat, 27 Desember. contoh yang tidak berfungsi dengan baik.

“Ada beberapa hal yang menambah ketidakpercayaan ini terhadap asuransi kesehatan,” lanjutnya. “Tidak seperti klaim satu kali dalam asuransi jiwa, ada hubungan berkelanjutan antara perusahaan asuransi dan pemegang polis – biasanya ketika orang jatuh sakit atau merasa kesehatan masa depan mereka terancam… Ketika penyedia asuransi mengatakan Pada dasarnya tidak ada yang bisa dilakukan oleh pemegang polis. bila hal ini diperlukan, namun perusahaan asuransi mengatakan hal tersebut tidak diperlukan… dan terdapat perbedaan besar dalam cakupan asuransi antar negara bagian atau rencana asuransi.

Jajak pendapat Gallup pada bulan November 2024 menemukan bahwa orang Amerika menilai layanan kesehatan AS berada pada tingkat terendah sejak tahun 2001, dengan 44% mengatakan kualitasnya sangat baik atau baik dan 28% mengatakan cakupannya sangat baik atau baik.

Mengapa masyarakat Amerika kini semakin tidak puas dengan sistem ini?

Ironisnya, salah satu alasannya adalah semakin banyak orang yang tercakup dalam perawatan terkelola dan rencana Medicare Advantage – yang merupakan hal yang baik, tetapi ini adalah lingkungan di sekitar klaim penolakan layanan dan seringkali masalah obat-obatan yang mengubah hidup. Obat GLP digunakan untuk pengobatan.

Medicare Advantage (MA) adalah rencana kesehatan swasta yang disetujui Medicare yang mencakup lansia dan penyandang disabilitas.

Laporan Senat AS yang dirilis pada bulan Oktober 2024 menemukan bahwa tiga perusahaan MA besar—UnitedHealthcare, Humana, dan CVS, yang mencakup 60% pendaftar—memiliki klaim yang jauh lebih tinggi yang secara otomatis ditolak oleh algoritme mereka antara tahun 2019 dan 2022. Pasca-akut (PA ) perawatan, termasuk layanan kesehatan di rumah dan perawatan rumah sakit jangka panjang, telah ditingkatkan dan dibatasi secara sistematis untuk memaksimalkan keuntungan.

Tingkat penolakan PA UnitedHealthcare meningkat dari 10,9% pada tahun 2020 menjadi 22,7% pada tahun 2022 karena perusahaan meningkatkan otomatisasi; tingkat penolakan PA Humana 16 kali lebih tinggi dari tingkat penolakan PA CVS secara keseluruhan meningkat bahkan ketika permintaan PA melonjak 57,5% Tidak ada perubahan penolakan.

“Ketika masyarakat mengajukan banding, terutama ketika media terlibat, sering kali keputusan berubah, yang dapat menimbulkan sinisme di kalangan masyarakat yang berpikir bahwa perusahaan asuransi akan berusaha lolos dari penolakan layanan sampai mereka terekspos atau ditekan,” kata Han menjelaskan. “Hal ini dapat menyebabkan kesenjangan, karena mereka yang bahasa pertamanya bukan bahasa Inggris, memiliki pendapatan lebih rendah atau berpendidikan rendah adalah kelompok yang dirugikan dan oleh karena itu kecil kemungkinannya untuk menentang keputusan.”

Inti dari meningkatnya jumlah penolakan klaim adalah penggunaan izin sebelumnya, sebuah proses yang memerlukan persetujuan asuransi sebelum pasien dapat menerima layanan atau resep.

“Kami memiliki alat seperti pra-otorisasi dan otomatisasi untuk mencoba mempercepat penundaan, membatasi resep yang berlebihan, dan menegakkan peraturan mengenai belanja layanan kesehatan, yang sangat tinggi di Amerika Serikat,” kata University of Pittsburgh. “Tetapi dalam lingkungan dengan risiko rendah, kesalahan adalah satu hal dan dalam layanan kesehatan adalah hal yang sama sekali berbeda. Kita menginvestasikan banyak uang dalam layanan kesehatan, namun yang dimaksud bukanlah perawatan sama sekali, melainkan manajemen.

Di Amerika Serikat, hampir $1 dari setiap $5 yang dibelanjakan dihabiskan untuk layanan kesehatan, yang merupakan 17% dari PDB negara; pada tahun 1960, jumlah tersebut menyumbang 5%, atau $1 dari setiap $20.

Sementara itu, 30 sen dari setiap dolar layanan kesehatan yang dikeluarkan (sekitar $750 miliar per tahun) digunakan untuk biaya administrasi.

Meskipun belanja layanan kesehatan telah melonjak di Amerika Serikat, belanja layanan kesehatan non-plan-pay juga meningkat di seluruh warga Amerika, terlepas dari apakah mereka memiliki asuransi kesehatan atau tidak.

Biaya tersebut telah melonjak dari $115 per orang pada tahun 1970 ($677 disesuaikan dengan inflasi pada tahun 2024) menjadi $1,425 per orang pada tahun 2022, tidak termasuk premi asuransi kesehatan bulanan.

Dalam bukunya yang diterbitkan pada tahun 2026, “Cakupan Ditolak: Bagaimana Perusahaan Asuransi Kesehatan Mendorong Ketimpangan di Amerika,” Yaver mensurvei 1.340 orang dewasa di seluruh negeri dan menemukan bahwa 36% pernah mengalami setidaknya satu penolakan klaim, termasuk 60% menghadapi beberapa penolakan klaim.

“Tidak peduli siapa Anda, Anda rentan terhadap hal ini, namun dampaknya kemungkinan besar akan menciptakan kesenjangan terbesar bagi kelompok marginal, yang cenderung tidak menyadari bahwa mereka bisa mengajukan banding,” katanya. Bahkan jika masyarakat berhasil mengajukan banding atas penolakan otomatis ini, kita perlu mempertimbangkan dampak ekuitasnya…hal ini memakan waktu, melelahkan secara fisik dan mental, dan bisa mahal.

Batasi kecerdasan buatan

“Sayangnya, kita adalah satu-satunya negara industri yang beroperasi dengan cara ini,” kata Senator California Josh Becker, penulis Physician Decision Making Act (SB 1120), yang membatasi cakupan AI dengan mewajibkan dokter membuat keputusan akhir. pasien perawatan menerima dan mengawasi keputusan yang dibuat oleh AI, seperti permintaan klaim dan otorisasi sebelumnya.

RUU tersebut ditandatangani Gubernur Newsom pada September lalu dan akan berlaku efektif pada 5 Januari 2025.

“Kita memerlukan elemen manusia untuk memastikan bahwa keputusan layanan kesehatan memprioritaskan kesejahteraan pasien, bukan proses otomatis,” jelasnya, seraya menambahkan bahwa rancangan undang-undang tersebut mendapat tentangan luas dari perusahaan asuransi dan mendapat dukungan, antara lain, dari California. Asosiasi Medis. Perhatian publik terhadap masalah ini tidak sebanyak sekarang…tetapi ada negara bagian lain yang menghubungi kami, pemerintah federal dan beberapa anggota Kongres telah menghubungi kami. Kami berharap ini adalah contoh lain dari orang-orang yang mengikuti jejak California.

“Kecerdasan buatan akan memainkan peran penting dalam mendeteksi penyakit atau membaca gambar, namun kita berbicara tentang memastikan bahwa hanya dokter terlatih yang dapat membuat keputusan perawatan kesehatan yang tepat, dan terdapat risiko yang signifikan di dalamnya,” lanjut Becker.

Misalnya, pada tahun 2023, Cigna Healthcare menghadapi gugatan California yang menuduh bahwa perusahaan tersebut menggunakan algoritme kecerdasan buatan untuk menolak lebih dari 300,000 klaim yang telah disetujui sebelumnya dalam dua bulan pada tahun sebelumnya, yang diduga memerlukan waktu 1,2 detik untuk menolak setiap klaim, Dan ditolak 80% pelanggan mengajukan banding dan klaimnya dibatalkan.

Cigna menjamin atau mengelola rencana kesehatan untuk 18 juta orang Amerika.

Gugatan tersebut menuduh bahwa Cheryl Dopke, salah satu direktur medis Cigna, menolak sekitar 60.000 klaim dalam satu bulan.

Pada tahun yang sama, 2023, perusahaan asuransi kesehatan nirlaba memperoleh keuntungan sebesar $70,7 miliar – “mungkin sebagian karena penolakan ini,” kata Becker. “Jelas, mereka telah melakukan pekerjaan yang sangat baik dalam mengendalikan biaya.”

“Jika Anda menolak klaim setiap 1,2 detik, Anda tidak benar-benar mempertimbangkan kebutuhan pasien,” tambahnya. “Kita tidak seharusnya menghabiskan begitu banyak uang untuk layanan kesehatan untuk menegosiasikan klaim ini. Mari kita habiskan lebih banyak uang kita untuk merawat pasien yang membutuhkan.